علمی

روانشناسی با موضوع درمان دارویی وسواس

برپایه نقش روشن واسطه های عصبی دربروز مریضی، داروهای مؤثر برسیستم سروتونین ازجایگاه خوبی در درمان وکاهش علائم مریضی OCD بهره مند هستن(قریشی زاده وفرنام، ۱۳۸۸).  تحقیقات نشون داده که مواد دارویی مانند مهارکننده های بازجذب سروتونین[۲] (SRIS)ومهارکننده های اختصاصی بازجذب سروتونین(SSRIS)، بازجذب سروتونین رو درمغزکاهش داده یابلوکه می کنن. به خاطر همین این داروها، مرجح ومؤثرترین درمان های دارویی دردسترس واسه مشکل وسواس فکری و عملی  هستن(فوستروایسلر، ۲۰۰۱).

یکی ازویژگی های درمان دارویی  OCDنسبت به درمان های دیگه اینه که درمان دارویی بااستفاده از داروهای SSRI و SRIبرکاهش علائم افسردگی بیماران وسواسی هم مؤثراست(فوستروایسلر، ۲۰۰۱). براین پایه همه داروهای ضدافسردگی که بردرمان وسواس نیزتأثیرمثبت دارن، روی سامانه سروتونین اثر می گذارن(میرسپاسی وسالیانی، ۱۳۸۲).  ودرمیان مجموعه ی (SRIS)و(SSRIS) بیشترین تحقیقات روی کلومی پرامین، فلوکستین و فلووکسامین انجام شده(وان بالکوم [۳]وهمکاران، ۱۹۹۴؛آبرامویتز[۴]، ۱۹۹۷؛ به نقل ازفرنام، ایمانی، علیلووبخشی پور، ۱۳۸۸).

افسردگی

کلومی پرامین[۵]:

کلومی پرامین اولین دارویی بود که واسه درمان مشکل وسواس فکری و عملی مؤثرشناخته شد. آثارضدوسواس این دارو اولین بار به وسیله فرناندز[۶] ولوپز- ایبور[۷] درسال ۱۹۶۷مشاهده گردید(مونتگمری وزوهر، ۱۳۸۲). قبل ازکشف داروهای مهارکننده اختصاصی بازجذب سروتونین، کلومی پرامین تنها داروی سروتونرژیک سه حلقه ای بود که واسه درمان مشکل وسواس فکری و عملی به کارمی رفت(پورافکاری، نابدل وداداش زاده، ۱۳۸۲).  مارکس[۸] وهمکاران، ۱۹۸۰، اثر کلومی پرامین رو به دلیل خاصیت ضدافسردگی اون دونسته وبامطالعه اثرات اون، کم شدن نشونه های وسواسی راتنها دربیمارانی گزارش نمودندکه دارای علائم روشن افسردگی بودن(شیرازی، ۱۳۷۳).  درحالی که برابر تحقیق هایی دیگه، تأثیرکلومی پرامین، فلوکستین، فلووکسامین، پاروکستین و سرترالین واسه درمان علائم وسواس فکری و عملی غیروابسته به خواص ضدافسردگی شون گزارش شده(شعبانی، قریشی وموسوی نسب، ۱۳۸۸).  سوکمن[۹] وسولیوم[۱۰] نشون دادندکه کلومی پرامین تنها درکاهش افکاروسواسی مؤثراست واثری براعمال وسواسی نداره. آسبرگ[۱۱]، تورن[۱۲] وبرتیلسن[۱۳]، ۱۹۸۲، برگشت علائم رو بعد از قطع کلومی پرامین گزارش کردن. باتوجه به عمومی بودن اثرکلومی پرامین وعوارض ناشی ازآن وعدم توانایی درکنترل کلیه علائم وعود مریضی دراغلب مواردبعدازقطع دارو، محققان داروی مؤثرتری رو در درمان بیماران وسواس فکری – عملی  به کارگرفته ان(شیرازی، ۱۳۷۳).

۲-۲-۱-۴-۱ مهارکننده های اختصاصی بازجذب سروتونین(SSRIS)

SSRIS داروهایی هستندکه بامهارجذب دوباره سروتونین درپیش سیناپس ها باعث افزایش سروتونین می شن(شیرازی، ۱۳۷۳).  هرچندSSRIS با بی قراری،  سردرد، بی خوابی، تهوع، اسهال واضطراب همراه هستن، این اثرات بد، بیشتر”موقتی بوده ومعمولا” کمتر ازاثرات جانبی سه حلقه ای ها مثل کلومی پرامین موجب ناراحتی می شن(سادوک وسادوک، ۱۳۸۸).

اضطراب

۱- فلوکستین

اولین SSRI به نام فلوکستین وبانام تجاری پروزاک[۱۴] ازسال ۱۹۹۸ به شکل گسترده ای در درمان مریضی افسردگی به کار رفته.  این دارو مؤثرترین داروی SSRI دردرمان مشکل وسواس فکری و عملیه(شیرازی، ۱۳۷۳).  این دارو به شکل خوراکی تجویز می شه واز دستگاه گوارش خیلی راحت جذب می شه(ماریزیتی[۱۵] وهولندر[۱۶]، ۱۹۹۲؛ به نقل ازمیرسپاسی وسالیانی، ۱۳۸۲).

این دارو باتوجه به اینکه روی نوراپی نفرین ودوپامین مؤثرنیست، آگونیست[۱۷] وآنتاگونیست[۱۸] نوراپی نفرین یا دوپامین نیس وخاصیت آنتی کولینرژیکی[۱۹] وآنتی هیستامینیکی[۲۰] وآنتی آلفا آدرنرژیکی[۲۱] اون ناچیزاست وعوارض جانبی کمی داره. مشکلات شایع اون دردستگاه گوارش به شکل اسهال، استفراغ و بی اشتهایی بوده ودردستگاه عصبی مرکزی به صورت سردرد، بی خوابی، اضطراب، لرزش وخواب آلودگیه. با احتمال خیلی کم کاهش وزن وتعریق زیاد نیزدیده می شه. دربیماران قلبی خیلی راحت قابل تحمل واقدام به خودکشی بامقادیر معمولی امکان نداره(شیرازی، ۱۳۷۳).

مشکلات

قدرت اثرخوب، قیمت مناسب، مشکلات جانبی کم وقابل تحمل بودن، ازمزایای این دارو به حساب می رود. براساس تحقیقات زیاد، اثراین دارو در درمان مشکلات وسواسی تأیید شده واثر اون به روشنی بیشتر ازدارونما وتقریبا” برابر کلومی پرامین گزارش شده(به نقل ازقریشی زاده وفرنام، ۱۳۸۴). هم اینکه اثر فلووکستین به همراه فلووکسامین در درمان مشکل وسواس فکری و عملی  دراغلب تحقیقات به اثبات رسیده طوری که بعضی ازتحقیقات، اثردو داروی فلوکستین وفلووکسامین رو برابر باکلومی پرامین دونسته ان(گودمن[۲۲] وپریس[۲۳]، ۱۹۹۱؛ به نقل ازفرنام، ایمانی، علیلووبخشی پور، ۱۳۸۸).

برابر بعضی پژوهشا، بر خلاف اثردرمانی فلوکستین درمهارعلائم مربوط به مشکلات وسواس فکری و عملی، اثراین دارو درتمام زیرگروه های وسواس برابر نیس. یه مطالعه نشون دادکه اثر درمانی فلوکستین درمهار مشکلات افکاروسواسی ووسواس شستشومطلوبه(۰۰۱/۰ P<)، ولی اثر چندانی در وسواس بررسی نداره. برابر این تحقیق می توان نتیجه گرفت که فلوکستین دردرمان مشکلات وسواس فکری و عملی اثر درمانی خوبی داره واثر اون درتخفیف علائم وسواس فکری وشستشو اختصاصی تره(قریشی زاده وفرنام، ۱۳۸۴).

۲- سرترالین:

تنها داروی SSRI که اندازه بهبودی حاصله ازآن رابطه مشخصی بامقدارمصرف نداره، سرترالینه. مقادیر۵۰و۲۰۰میلی گرم در روز، هردو مؤثربوده ان. شاید” سرترالین بین سایرSSRIS ازاین جهت منحصربه فرد می باشه(هرچندفلوکستین هم ممکنه این جوری باشه).  درمقایسه کم شدن نشونه های وسواس فکری و  عملی  سرترالین نسبت به کلومی پرامین برتری داشته وتحمل دارویی درآن بیشتره. هم اینکه دربعضی ازپژوهش ها، اثرات ضدافسردگی اون بر دزی پرامین هم برتری داشته(مونتگمری وزوهر، ۱۳۸۲).  این دارو بانام تجاری زلوفت[۲۴] درمقایسه با دارونما در درمان وسواس برتری نشون داده. مشکلات جانبی اون شامل تهوع(۳۰%)، بی خوابی(۲۶%)، مشکل گوارشی(۲۱%) و ناتوانی درانزال(۱۹%)،  می باشه. در بررسی اثر دراز مدت سرترالین دریک دوره پیگیری یه ساله، بیماران درزمان زمان بهبودی نشون دادن. مشکلات جانبی هم درطی دوره درمانی کم شد(زوهر، ساسن[۲۵]، چپرا[۲۶]، آمیتال[۲۷]وآیانکو[۲۸]، ۲۰۰۰).

۳- فلووکسامین:

این دارو بانام تجاری لواکس[۲۹] اولین داروی گروه SSRIه که تاثیر اون دراختلال وسواس فکری و عملی  موردتحقیق قرارگرفته س. چندمطالعه که این دارو رو با دارونما مقایسه کرده، مؤثربودن اون رو واسه درمان OCDنشان داده. این دارو در مقایسه با دارونما، برتری داشته(مونتگمری وزوهر، ۱۳۸۲). متابولیسم این دارو کبدی ودفع دارو ازطریق ادراره. سردرد، سرگیجه، تهوع وطپش قلب ازعوارض جانبی اون هستش(حشمتی و اسدی نوقابی، ۱۳۸۶).

۴- پاروکستین:

پاروکستین بانام تجاری پاکسیل[۳۰]، هم درمطالعاتی که مقادیر ثابت دارو رو به کار برده ان وهم درمطالعات با مقادیر قابل تغییربه اثبات رسیده. تحقیقات نشون داده که این دارو هم مثل بقیه داروهای ضدوسواس روی هر دو جزءOCD مؤثراست. مقایسه اثرات درمانی پاروکستین وکلومی پرامین فرقی رو نشون نداد، ولی پاروکستین واسه درمان علائم افسردگی برکلومی پرامین برتری داشته(مونتگمری وزوهر، ۱۳۸۲).  این دارو متابولیسم کبدی داره وعصبانیت، سردرد، تهوع ویبوست ازجمله مشکلات اون می باشه(حشمتی واسدی نوقابی، ۱۳۸۶).

۵- سیتالوپرام:

تحقیقات اولیه نشون دهنده اثر سیتالوپرام در درمان مشکل وسواس فکری و  عملی  است.  دراینجا نیزمقایسه با دارونما اثرات درمانی این دارو روی OCD راتأیید کرده(زوهر، ساسن، چپرا، آمیتال وآیانکو، ۲۰۰۰). مشکلات جانبی این دارو ازجمله شامل سردرد، سرگیجه، کابوس، تشنج، طپش قلب، تهوع و تنگی نفس می باشه(حشمتی واسدی نوقابی، ۱۳۸۶).

باورکلی اینه که فرضیه سروتونین به تنهایی وبدون دخالت سایرپیام رسان های عصبی، پاسخگوی تموم حولوحوش این مشکل نیس ونبود تعادل میان پیام رسان های عصبی مخصوصا سروتونین، نوراپی نفرین ودوپامین درشکل گیری نشونه های وسواس فکری و  عملی  دخالت دارن. بهبودبالینی معنی دار با درمان های داروهای در حال افزایش سروتونینی دراین بیماران که همزمان مشکل تیک نیزداشته ان، ۲۱%بوده، درحالی که اندازه بهبودی بیماران بدون مشکل تیک باهمان داروها ۵۲% بوده. این نتیجه می تونه بیانگراین نکته باشدکه دست کم درزیرگروه خاصی ازبیماران دارای مشکل وسواس فکری و عملی ، مشکل کارکرد همزمان درسامانه های سروتونینی و دوپامینی هست(لوپاتکا[۳۱] و راچمن[۳۲]، ۱۹۹۵؛ به نقل ازمیرسپاسی وسالیانی، ۱۳۸۲). داروهای ضدپسیکوزبه شکل تک درمانی دراختلال وسواس فکری و  عملی  استفاده نمی شن. ولی به شکل مکمل درمانی دراین بیماران سودمندگزارش می شن. بررسی ها نشون داده کمه تجویز همراه داروهای ضدپسیکوز با داروهای مؤثر بر بازجذب سروتونین راه حلی مؤثردربیمارانیه که علاوه براختلال وسواس فکری و عملی  گرفتار به مشکل تیک هستن(میرسپاسی وسالیانی، ۱۳۸۲).

جدول (۲-۱) فوایدومضرات SRISو SSRIS در درمانOCD

 

نام داروفوایدمضراتاندازه مصرف ابتدایی ومیزان افزایش دارو به خاطر افزایش اثرات بعدی اون(میلی گرم)اندازه مصرف(میلی گرم)بیشترین حد اندازه مصرف دارو
(میلی گرم)
کلومی پرامینشاید” بیشترین بهره دهی درمانی، مقرون به صرفه، اثرتسکینی اون می تونه به مشکل خواب کمک کنه. سالم ترینSRI درضمن شیردهیسمی بودن در دوز بالا، بیشترین اندازه تداخل دارویی وعوارض جانبی گزارش شده، خطر واسه رشد نوزاد در دوره بارداری۲۵- ۱۰۲۵۰- ۱۰۰۲۵۰
فلوکستیننیمه عمر به درد بخور هنگام مصرف متناوب دارو، کمترین خطرسندرم قطع دارو، تأیید بی خطر بودن دارو دردوره بارداری، بی خطربودن نسبی در دوزبالادوری ازخوردن دارو درزمان شیردهی، بروز دیرتراثرات دارو، تداخل اثر دارو نسبت به آنزیم های بازدارنده کبدی۲۰۶۰- ۴۰۸۰
پاروکستینبی خطر بودن نسبی در دوز بالاتداخل اثر دارو نسبت به آنزیم های بازدارنده کبدی، بالاترین اندازه سندرم قطع دارو۲۰- ۱۰۵۰۶۰
فلووکسامینبی خطر بودن نسبی در دوز بالاتداخل اثر دارو نسبت به آنزیم های بازدارنده کبدی۵۰۲۰۰۳۰۰
سرترالینبی خطر بودن نسبی در دوز بالا، وجودشواهدی دال بربی خطربودن درزمان شیردهیتداخل اثر دارو نسبت به آنزیم های بازدارنده کبدی۵۰۱۵۰۲۲۵
سیتالوپرامبی خطر بودن نسبی در دوز بالا، نبود تداخل دارویی____________۲۰۶۰- ۴۰۶۰

)اقتباس ازمیخائیل مک دونا، ۲۰۰۳، ص۲۹۴)

 

۲-۲-۱-۴-۲ بقیه داروها

در درمان دارویی مشکل، لازمه قبل ازقضاوت درمورد مقاوم بودن مریضی، درمان اولیه بایکی ازداروهای خط اول یعنی کلومی پرامین یایک SSRI، به مدت کافی وبادوز کافی ادامه یابد ولی بر خلاف این تدابیراگر درمان باکلومی پرامین یایک SSRI ناموفق باشه، بسیاری ازدرمانگران داروی اول رو با لیتیوم[۳۳]، والپروات سدیم[۳۴] یاکاربامازپین[۳۵] تقویت می کنن. ازآن جاکه بعضی ازبیماران مقاوم به درمان ممکنه هم اینکه کردن لیتیوم جواب بدن، می توان درصورت ضرورت این ترکیب رو امتحان کرد. از داروهای دیگه، ونلافکسین[۳۶] ومهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAOIS)مخصوصا فنلزین[۳۷] رو می توان نام برد. تحقیقات اولیه اثرات ضدوسواسی MAOIS راتأیید نکرده بودن، اماپس ازآن مطالعه ای برروی فنلزین، اثرضدوسواسی برابر کلومی پرامین گزارش کرد. پس امتحان MAOIS دربیماران مقاوم به خصوص اونایی که افسردگی باتابلو غیرمعمول[۳۸] ویااختلال ترس هم دارن، جایزاست . احتیاط فراوون و درنظرگرفتن یه فاصله، واسه جلوگیری ازتداخل دارویی بالقوه خطرناک، درهنگام تبدیل SSRIS به  MAOIS ضرورت داره. داروهای دیگری که در درمان بیماران مقاوم موردمطالعه قرارگرفته ان، شامل باسپیرون[۳۹]، ۵- هیدروکسی تریپتامین[۴۰]، ال تریپتوفان[۴۱] وکلونازپام می باشن. یافته های ضدونقیضی درمورد کلونازپام، بنزودیازپینی[۴۲] که دارای اثراتی روی سیستم سرتونرژیکه، هست، بعضی گزارشات حاکی ازمفید بودن احتمالی این دارو می باشه(سادوک وسادوک، ۱۳۸۸؛ مونتگمری وزوهر، ۱۳۸۲).

بقیه درمانها

علاوه برروش درمان دارویی در راه و روش عصبی –  زیستی، درمان باتشنج الکتریکی[۴۳] (ECT) وجراحی مغز ازگزینه های انتخابی دیگه س، که درمواردی که مریض نسبت به درمان بسیارمقاومه، مورد توجه قرار
می گیرد. شاید” ECTدربیماران وسواس فکری  و  عملی  شدیدا” دپرس ودرمعرض خطرخودکشی مورد استفاده قرارمی گیرد. این احتمال نیزوجود داردکه ECT مقاومت رو برطرف کرده وموجب شه داروهای ضدوسواس دوباره تاثیر خود رو به دست بیارن. وهنگامی که تموم درمان های دیگه با شکست مواجه شه، روش های جراحی مثل سینگولاتومی مورد توجه قرارمی گیرد. تحقیقات پیگیری حاکی ازاینه که ۴۰تا۶۰ درصد بیماران مقاوم به درمان به صورت کامل یا نسبی ازدرمان جراحی سودمی برند. شایع ترین آسیب جراحی روانی پیدایش تشنجه که تقریبا” همیشه بافنی توئین[۴۴] کنترل می شه. بعضی ازبیماران که به جراحی روانی به تنهایی جواب نداده ان، پس ازجراحی روانی به درمان دارویی یا رفتار درمانی جواب میدن(سادوک وسادوک، ۱۳۸۸، مونتگمری وزوهر، ۱۳۸۲).

[۱] -Deveaugh-Geiss

[۲] -Serotonin Reuptake Inhibitors(SRIs)

[۳] – Van Balkom

[۴] – Abramwitz

[۵] – clomipramine

[۶] – Fernandez

[۷] – Lopez-ibor

[۸] – Marks

[۹] – Sookman

[۱۰] – Solyom

[۱۱] – Asberg

[۱۲] – Thoren

[۱۳] – Bertilssen

[۱۴] – Prozac

[۱۵] – Marazzity

[۱۶] – Hollander

[۱۷] – agonist

[۱۸] – antagonist

[۱۹] – anticholynergic

[۲۰] – antihystamine

[۲۱] – antialfa adernergic

[۲۲] – Goodman

[۲۳] – Price

[۲۴] – zoloft

[۲۵] – Sasson

[۲۶] – Chopra

[۲۷] – Amital

[۲۸] – Iancu

[۲۹] – Luvox

[۳۰] – Paxil

[۳۱] – Lopatka

[۳۲] – Rachman

[۳۳] – lithium

[۳۴] – valporate sodium

[۳۵] – carbamazepine

[۳۶] – venlafaxine

[۳۷] – phenelzine

[۳۸] – atypical depression

[۳۹] – Buspirone

[۴۰] – Hydroxytryptamine

[۴۱] – L-tryptophan

[۴۲] – Benzodiazepine

[۴۳] – Electroconvulsive Therapy(ECT)

[۴۴] – phenytoin