.
زمينه پژوهش :
در اقدامات پزشکي مدرن ، بيش از 80 در صدافراد بستري شده در بيمارستان در طي زمان بستري شدن ، درمان داخل وريدي دريافت مي کنند و در بسياري از آنها اين اقدام بعد از ترخيص هم ادامه خواهد داشت .امروزه مواد داروئي و غير داروئي زيادي نظير داروهاي داخل وريدي ، مايعات تزريقي ،مواد تغذيه اي ، خون و فراورده هاي خوني را مي توان از طريق داخل وريدي و در شکل هاي محيطي يا مرکزي براي بيماران مورد استفاده قرار داد (3و1،2 ).
جاگذاري کاتتر وريدي متداول ترين اقدام تهاجمي انجام شده در بيماران بستري در بيمارستان است و در بسياري از موارد به عامل نجات دهنده جان بيمار بدل مي شود (5و1،3،4 ) .
در کشوري نظير آمريکا نزديک به 200 ميليون کاتتر عروق محيطي سالانه استفاده مي شود و اين اقدام درماني تهاجمي ، سالانه ، هزينه اي بالغ بر 140 بيليون دلار به سيستمهاي بهداشتي درماني اين کشور تحميل مي کند (2) .
نقاط فراواني براي وارد کردن کاتتر وريدي وجود دارد. وريد هاي تحتاني دست يا وريدهاي ساق پا مي تواند بعد از وريد هاي ساعد نقاط مناسبي براي رگ گيري باشند . اگر جاگذاري کاتتر وريدي در اين نقاط مشکل باشد وريدهاي ناحيه کوبيتال مياني معمولا” قدم بعدي براي جاگذاري کاتتر وريدي خواهد بود (2) .
هر تلاش ناموفق براي وارد کردن کاتتر وريدي مي تواند ناراحتي بيمار را افزايش دهد و درمانها و تستهاي آزمايشگاهي لازم براي بيمار را به تاخير بياندازد (6) . تلاش هاي اضافي براي اين روش تهاجمي باعث افزايش خطر براي پرسنل ( مثل فرو رفتن سوزن آلوده به بدن )مي شود و به دنبال آن با خطر عوارض ناشي از آن ( مثل هپاتيت و ويروس ايمني اکتسابي ) همراه خواهد بود (11و6).
موارد استفاده فراواني براي وارد کردن کاتتر در عروق محيطي وجود دارد که از موارد استفاده مي توان به دادن مايعات داخل وريدي ( مثلا” وقتي که تغذيه از راه دهان مقدورنباشد)،تزريق فراورده هاي خوني ، دادن دارو ( چه به شکل مداوم و چه به طور متناوب ) ، استفاده در بسياري از اقدامات و روش هاي تهاجمي و استفاده براي بيماراني که از نظر علائم حياتي بي ثبات هستند ، را نام برد(10و1،4،7) .موارد عدم استفاده از جاگذاري کاتتر وريدي محيطي شامل التهاب و عفونت در محل مورد نظر ، عدم استفاده ازعروق جلوي بازو در بيماران مبتلا به نا رسائي کليوي ( ممکن است براي فيستول گذاري لازم باشد ) و وقتي که از داروهاي محرک در داخل عروق کوچک استفاده مي شود نام برد(8و12) .
دسترسي سريع به سيستم قلبي عروقي بيماران ، در درمان بيماران مخصوصا” دارو درماني اورژانسي ضروري است (8)وعلاوه بر اين امکان احياء مجدد حجم داخل عروقي از دست رفته و در صورت لزوم استفاده از دارو و خون را امکان پذير مي نمايد(13و8،11) .
سختي در جاگذاري يک خط داخل وريدي محيطي يک تجربه بسيارمتداول و نااميد کننده براي پرستاران مخصوصا” آنهائي که از کودکان و بيماران بخشهاي ويژه مراقبت مي کنند است(12،8،7) .
وارد کردن يک کاتتر در موارد سوء مصرف مواد مخدر وريدي ، استفاده طولاني مدت از دارو هاي داخل وريدي بيماراني که به طور دوره اي شيمي درماني مي شوند به شکل فاجعه اميزي مشکل است . اين اقدام هم چنين در کودکان و بچه ها ، بيماران با کمبود مايعات بدن ( دهيدراتاسيون ) ، افراد با جريان خون محيطي ضعيف ، عوامل روحي ، بيماران با بافت اسکار فراوان، بيماران چاق وافراد سياه پوست مشکل است (13و1،6،7،11). علاوه بر اين در بيماراني که از تزريق مي ترسند و يا کساني که تجربهجا گذاري کاتتر وريدي نا موفق را داشته اند مشکل تر و پيچيده تر خواهد بود چون ترس باعث فعال شدن سيسم عصبي سمپاتيک مي شود و اين عامل انقباض عروق را به دنبال دارد . وقتي که اولين اقدام بي نتيجه مي ماند تقريبا” بيماران يک درجه اي از فعاليت سمپاتيک را تجربه مي کنند که به طور فزاينده اي وارد کردن کاتتر رامشکل مي کند . هم چنين باعث دست پاچه شدن پرسنل مي گردد ، بنابراين مهم است که يک کاتتر به سرعت و در اولين تلاش وارد شود (7و6).
براي کنترل ظرفيت وريد هاي بدن مهمترين سيستم ، سيستم عصبي سمپاتيک است . عوامل فراواني باعث انقباض عروق بدن مي شوند مثل کاهش درجه حرارت پوست ، کاهش فشار خون ، استفاده از نيکوتين و کافيئن (14و6،11) .
دارو هائي مثل نور آدرنالين و همچنين درد بر اثر تلاش هاي چند مرتبه اي براي وارد کردن کتتر يا ترس از انجام اين اقدامات مي تواند دسترسي به عروق را مشکل کند(14و6،11).
در اکثر موارد جهت وارد کردن کاتتر از الکل استفاده مي شود اين تکنيک استاندارد چندين عيب واضح دارد : الکل يا هر ماده داراي اتيل يا ايزوپروپيل ، اگر چه در ديدن يک رگ کمک کننده است ، و هم چنين در تميز کردن پوست ناحيه به کار مي رود ولي يک عامل منقبض کننده عروق است که باعث کاهش اندازه وريد ها مي شود(3).
ميزان دفعات نا موفق در اولين تلاش براي جاگذاري کاتتر وريدي ، در گروه هاي سني گوناگون متفاوت است . اين ميزان در افراد بالغ 28 ? ، در کودکان 44 ? و 43 ? از کودکان به تلاش هاي سوم يا بيشتر نياز خواهند داشت . 23 ? تا 28 ? شيوع ورود مايعات به فضاي خارج رگ و التهاب ناحيه نيز ديده مي شود و 12 ? بيماران در محيط بيمارستان در روز سوم جزء بيماراني هستند که جاگذاري کاتتر وريدي در آنها مشکل مي باشند (4) .
علاوه بر اين گزارش شده است که بيش از 50 ?تلاش ها براي دست يافتن به يک وريد در بيماران خيلي پير ، در آنهائي که در صد بالائي از بافت چربي را از دست داده اند ناموفق بوده است و نياز به تلاش هاي بيشتر دارند (5) .
تکنيک هائي که در حال جاضر چه در موقعيت هاي معمول و چه در موارد اورژانس براي بهبود دسترسي به عروق مورد استفاده قرار مي گيرد شامل : گرماي موضعي ، استفاده از نيترو گليسرين موضعي ، ترانس ايلومينيشن ، کت داون عروق محيطي ، راهنمائي از طريق اولتراسوند ، استفاده از عروق مرکزي و انفوزيون داخل استخواني است (8و3).
يکي از روش ها جهت اتساع عروق ، استفاده از نيروي ثقل است . تغييرات نقطه ثقل مي تواند اثرات شديدي بر روي حجم خون در گردش بگذارد مثلا” 5 تا 15 درجه بالا بردن بازو مي تواند وريد هاي دست را کاملا” تخليه کند و بالا بردن 5 درجه اي سطح دست مي تواند تا 44? حجم خون در گردش اندام فوقاني را کاهش دهد (4) .
باز و بسته کردن مچ دست به دليل افزايش فشار عضلات بر روي وريدها ، باعث افزايش بازگشت وريدي شده ، قطر وريد افزايش پيدا مي کند . علاوه بر اين فشار خون شرياني را نيز افزايش داده که اين افزايش جريان خون ، اتساع عروق ناحيه را بدنبال دارد (4) .
زدن ضربه بر روي يک وريد سطحي يک يا دو بار اتساع وريد را افزايش مي دهد . مکانيسم اين اتفاق ناشناخته است ولي به نظر مي رسد که اين اقدام به دليل ازاد شدن ميانجي هاي شيميائي مثل اکسيد نيترو از ديواره اندوتليوم وريد هاي دست باشد(4) .
در سال هاي گذشته از پماد نيتروگلسيرين براي ايجاد اتساع عروق استفاده مي شده ولي امروزه ثابت شده است که اين عمل باعث اثرات سيستميکي مثل افت فشار خون و سردرد مي شود بنابراين بهتر است به شکل روتين از آن استفاده نگردد(9و3) .
تکنيک ديگر استفاده از راهنمائي دستگاه سونوگرافي براي يافتن مکان مناسب وريد است . جا گذاري کاتتر وريدي با راهنمائي سونوگرافي در اکثر موارد براي جاگذاري کاتتر وريد مرکزي از طريق وريدهاي محيطي به کار مي رود . ولي اين روش يک اقدام کاملا” وابسته به پرسنل است ، که اين افراد بايد دوره هاي آموزشي زيادي را گذرانده باشند و علاوه بر اين ، بايد براي دسترسي آسان ، اين وسيله در بخش هاي اورژانس و تصادفات و … در دسترس باشد . به نظر مي رسد که اين يک ايده مناسب در آينده نزديک باشد(9و3).
با توجه به اين مطالب به نظر مي رسد که جا گذاري کاتتر در عروقمحيطي بسيار مقرون به صرفه باشد و اقدامات بايد بيشتر در جهت تسهيل در وارد کردن عروق محيطي صورت گيرد . از جمله اين اقدامات که در جهت تسهيل در وارد کردن کاتتر در بسياري از مقالات به آن اشاره شده است استفاده از گرماي موضعي براي تسهيل در جا گذاري کاتتر وريدي است (13و10) .
گرماي موضعي باعث اتساع عروق مي شود روشهاي گزارش شده براي انجام اتساع عروق با استفاده از گرما شامل : غوطه ور کردن اندام فوقاني در اب گرم براي چند دقيقه ، بکار بردن يک گرماي مرطوب با استفاده از گرماي شيميائي ، بکار بردن گرما با استفاده از يک دستکش گرمائي و استفاده از مايکرو ويو چند دقيقه قبل از جا گذاري کاتتر وريدي است .درجه حرارت 39 تا 42 درجه سانتيگراد انبساط عروقي مطلوب را ايجاد مي کند . مراقبت از بيمار بايد براي جلوگيري از ازدياد درجه حرارت مي باشد که مي تواند باعث آسيب به پوست بشود (1و2 ).
گرماي موضعي وريدها را منبسط مي کند و اثر منقبض کنندگي ناشي از الفا دوآدرنژيک را کاهش مي دهد (9و1،2،4) .
با توجه به مطالعات متعددي که در زمينه تاثير گرما بر انبساط عروق و به دنبال ان وارد کردن کاتتر وريدي انجام شده است و با عنايت به تجارب پژوهشگر در زمينه اهميت اين موضوع از آنجايي که در اغلب پژوهش هاي انجام شده بررسي تاثير گرماي موضعي بر جا گذاري کاتتر وريدي با استفاده از شاخص هاي ذهني نظير احساس راحتي درمانگر در وارد کردن کاتتر وريدي انجام شده و يا ساير متغيرهاي موثر بر وارد کردن کاتتر (نظير مهارت درمانگر، متغيير هاي موجود در عملکرد جا گذاري کاتتر وريدي از زماني به زمان ديگر حتي در مورد يک فرد، همکاري بيمار و مواردي نظير آن) حذف نشده اند وهمچنين ميزان دقيق تاثير گرما بر انبساط عروق مورد مطالعه قرار نگرفته است؛ پژوهشگر بر آن است طي مطالعه حاضر با پاسخهاي دقيق به بخشي از سوالات موجود در اين زمينه جواب دهد.
وارد کردن کاتتر وريدي در بيماران تقريبا” در تمام بيمارستان ها توسط پرستاران انجام مي شود و با توجه به اينکه اين اقدام در بعضي از افراد بسيار زمان بر و مشکل است و همچنين اين عامل يکي از عوامل استرس زاي کاري در بين پرستاران به شمار مي رود علاوه بر اين ، وسايلي که باعث ايجاد گرماي مطلوب و مطمئن شود در دسترس نبوده و يا اينکه وسايل موجود گران هستند و همچنين در اکثر موارد به دليل عدم استفاده از ان به عنوان يک وسيله دست وپا گير از ان ياد مي شود بنابراين محقق تلاش نموده است تا با ابداع يک وسيله کوچک و ارزان اين مهم را براي همکاران خود راحت تر نموده و تلاش نمايد که باعث کاهش ميزان بارکاري پرسنل و کاهش استرس انها بشود . به توجه به همين موضوع محقق تلاش کرده است تا يک وسيله گرمائي ، جهت تسهيل در جا گذاري کاتتر وريدي تهيه نموده و با اجراي اين تحقيق ايمني و مطمئن بودن وسيله را ثابت کرده و وسيله گرمائي ابداع شده را براي سهولت اين انجام جا گذاري کاتتر وريدي در اختيار همکاران قرار دهد ، شايد با توجه به ان کمکي در انجام اقدامات درماني براي همکاران انجام داده باشد.
از نتايج اين تحقيق جهت تعيين عملکرد وسيله ابداعي براي کمک به وارد کردن کاتتر وريديدر بيماراني که اين اقدام در انها مشکل است ، استفاده شده و در صورت کسب نتايج مثبت اقدامات بعدي براي ارزيابي و سنجش کارامدي دستگاه و نهايتا” استفاده باليني از ان انجام خواهد شد .
هدف کلي :
تعيين تاثير استفاده از وسيله گرمائي بر قطر وريدهاي ناحيه آنته کوبيتال بالغين 40-20 ساله
اهداف ويژه:
1. تعيينميانگينقطرعروقناحيهآنتهکوبيتالبالغين 40 -20 سالهقبلازاعمالگرمايموضعيتوسطدستگاهابداعي
2. تعيين ميانگين قطر عروق ناحيه آنته کوبيتال بالغين 40 – 20 ساله بعد از اعمال گرماي موضعي
